الأسم: | تاريخ الميلاد: | ||
اسم المستشفى: | رقم المستشفى: | ||
التشخيص : | التاريخ : | ||
العلاج الحالي: |
خلال الاسبوع الماضي، كنت قادر على: | بدون اي صعوبة | مع بعض الصعوبة | بصعوبة شديدة | لا استطيع | |
---|---|---|---|---|---|
1. الشرب من كوب (كاسة)؟ | |||||
2. ارتداء ملابسك، ربط حذاءك ولبس الشراب؟ | Fn. Dis. | ||||
3. الانحناء لالتقاط شيئ من على الأرض؟ | |||||
4. الجلوس لفترة طويلة مثل العمل على مكتب أو منضدة؟ | |||||
5. السير خارج المنزل على أرض مستوية وعبور الطريق؟ | |||||
6. صعود السلم (الدرج) دورين أو أكثر؟ | QoL | ||||
7.اللعب مع / العناية بالأطفال؟ | |||||
8. القيام بالأعمال المنزلية (مثل التنظيف / حمل الأشياء / عمل بعض الأعمال اليدوية البسيطة)؟ | |||||
9. الاستلقاء أو النوم على ظهرك؟ | |||||
10. تحريك رأسك للنظر إلى الخلف بينما تقود سيارتك عائداً للوراء؟ | |||||
1. النوم بعمق خلال الليل؟ | |||||
2. التعامل مع ضغوط الحياة اليومية؟ | |||||
3. القيام بالنشاطات الاجتماعية/الأسرية؟ | |||||
4. التكيف مع شعورك بالقلق أو العصبية؟ | |||||
5. التكيف مع شعورك بالضيق أو الاكتئاب؟ | |||||
6. القيام من النوم فى الصباح وبدء حياتك اليومية المعتادة؟ | |||||
7. القيام بعملك كما اعتدت أن تقوم به؟ | |||||
8. التعامل مع قلقك على مستقبلك؟ | |||||
9. القيام بالأعمال التى اعتدت على عملها بالرغم من شعورك بالتعب/الإرهاق؟ | |||||
10. الاستمرار فى علاقتك الحميمة مع زوجتك/زوجك؟ |
2أ. على مدار الاسبوع الماضي ما مقدار الالم الذي تشعر به في العمود الفقري (الظهر )؟ | 2ب. على مدار الاسبوع الماضي ما مقدار الالم الذي تشعر به في مفاصلك؟ | SP. Pain J. Pain | ||||
لا اشعر بأي اعراض |
| سيء للغاية | لا اشعر بأي اعراض |
| سيء للغاية |
3. ) بصفة عامة عندما تقيم مدى تأثير المرض على حياتك الآن. فضلاً ضع دائرة حول الدرجة التى تجدها معبرة عما تشعر به الآن. | مقياس المريض العام | |
لا اشعر بأي اعراض |
| سيء للغاية |
4. على مدى الأسبوع الماضى كيف تقيم شعورك بالإرهاق أو التعب، فضلا اخترالدرجة التى تجدها معبرة عما تشعر به من تعب / إرهاق؟ | مقياس الارهاق | |
لا اشعر بأي اعراض |
| سيء للغاية |
5. على مدى الأسبوع الماضى ما هى الدرجة التى تجدها معبرة عن شعورك بالتيبس فى الصباح؟ | 5. على مدى الأسبوع الماضى ما هى المدة التى استمر فيها شعورك بالتيبس فى الصباح؟ | MS VAS MS MINs | ||||
لا اشعر بأي اعراض |
| سيء للغاية | 0 |
| أكثر من ساعتين |
على مدى الأسبوع الماضى إلى أى مدى شعرت بأن مرضالصدفية الجلدى قد أثر على حياتك (شعرت بالحرج، أثر على إختيارك لملابسك، ممارسه الرياضه، سبب لك مشاكل مع زوجتك/زوجك) ؟ | Ps. Sev. | |
لا يوجد تاثير |
| تاثير شديد |
على مدى الأسبوع الماضى ما مدى شده انتشار طفح الصدفيه على جسمك؟ اترك السؤال اذا كنت لا تعاني من مرض الصدفيه | Ps. Qol. | |
لا يوجد اي طفح جلدي |
| الصدفية تغطي جسمي وراسي |
يمين | شمال |
الاطراف العلوية | |
الكتف | الكتف |
الجانب الخارجي من الذراع | الجانب الخارجي من الذراع |
الجانب الخارجي / الداخلي من الكوع | الجانب الخارجي / الداخلي من الكوع |
الاطراف السفلية | |
منطقة الفخد الخارجية | منطقة الفخد الخارجية |
الركبة من الامام | الركبة من الامام |
الكاحل من الخلف | الكاحل من الخلف |
الكعب | الكعب |
الفك | |
الفك الايمن | الفك الايسر |
الجذع | |
الرقبة | الصدر |
اعلى الظهر | البطن |
اسفل الظهر | اخرى |
ارتفاع فى درجة الحرارة | جفاف بالعين | مشاكل فى أمراض النساء (للنساء فقط) | مقياس تاثر القلب | ||||||||
زيادة فى الوزن (أكثر من 5 كجم) | جفاف بالفم | التفكير فى إنجاب الأطفال فى المستقبل القريب | ارتفاع ضغط الدم | ||||||||
نقصان فى الوزن (أكثر من 5 كجم) | مشاكل اخرى في العين | مشاكل فى الجماع | ارتفاع الكوليسترول فى الدم | ||||||||
فقدان الشهية | كحة (سعال) | صعوبة فى الانتصاب (للرجال فقط) | مدخن حاليا | ||||||||
العرق ليلا | ضيق فى التنفس / نهجان | التنميل أو الخدلان | اعاني من امراض في القلب | ||||||||
تقرحات أو التهابات بالفم | صداع | آلام أو ضعف فى العضلات | السن اكبر من 50 عاما | ||||||||
قرح فى الأعضاء التناسلية | تزييق في الصدر(صفارة) عند التنفس | الشعور بالضعف أو الشلل فى أى من الذراعين أو الرجلين | امراض الاوعية الدموية | ||||||||
طفح جلدى | حرقان فى فم المعدة | الغياب عن عملك بسبب آلام المفاصل | السكتة الدماغية | ||||||||
مرض الصدفية الجلدى | آلام أو تقلصات فى البطن | كسر بفقرات العمود الفقرى | مرض السكر | ||||||||
تورم أصابع اليد أو القدم | الشعور بالقئ او الغثيان | مقياس فقدان التوازن/ احتمالات السقوط | اضطراب ضربات القلب | ||||||||
تتغير فى شكل أو سمك الأظافر | الشعور بالقيئ / أو التقيؤ | فقدان التوازن | أشعر بآلام فى الصدر | ||||||||
التهابات فى الأمعاء | الشعور بالإمساك | السقوط على الاض اكثر من مرة في العام الماضي |
| ||||||||
لغط فى القلب | الشعور بالإسهال | ضعف في قبضة اليد | |||||||||
طنين بالأذن | تغير لون البراز إلى الأسود | مشاكل في النظر / الرؤية | |||||||||
صعوبة فى السمع | أمراض فى الكلى | تغيير في طريقة/سرعة السير |
(8) الجمل التالية تتعلق بشعورك بذاتك وما تعتقده. فضلاً ضع دائرة حول الرقم المناسب أمام كل جملة والذى تجده معبراً بأفضل صورة عما تشعر به | RAI | ||
1. لقد تمكن المرض من كل حياتى. | |||
| |||
2. قد أشعر بالعزلة لولا مساعدة الآخرين فى شئون حياتى . | |||
| |||
3. أفكر كثيراً أن الأدوية التى آخذها لا تساعد فى السيطرة على المرض | |||
| |||
4. الأثار الجانبية للأدوية غالبا ما تكون أسوا من المرض ذاتة | |||
| |||
5. نعم فى مرات عديدة لم آخذ الدواء (الأدوية) كما وصفت لى | |||
| |||
6. مهما فعلت ومهما حاولت لا أشعر بأى راحة من الأعراض التى أعانى منها | |||
| |||
7. لا أستطيع التكيف مع حالتى | |||
| |||
8. أحيانا أشعر بأننى، وكذلك طبيبى، لا نستطيع السيطرة على حالتى | |||
| |||
9. أشعر أحيانا باليأس وفقدان الأمل بسبب حالتى | |||
| |||
10. بسبب حالتى أشعر أحيانا بأننى عبئاً على الآخرين | |||
|
RAPID 3: | ASDAS-CRP: | ASDAS-ESR: |
Patent Pending. Patent Registration No. 1511756.7 حقوق الحفظ محفوظة ® www.rheumatology4u.com